Den 29. september 2016 faldt en inspektør af en lodslejder og i vandet under overførsel fra forsyningsskibet SKAWLINK III til tankskibet NORD GARDENIA på Skagens Red. Det var en rutineopgave for de involverede parter: De havde alle overvejet og udarbejdet planer for sikker overførsel og nødberedskab i tilfælde af overbordfald; inspektøren havde erfaring med at borde skibe til søs, og han bar en oppustelig redningsvest; han forblev tæt på begge skibe; vejret var fint årstiden taget i betragtning; og han blev reddet i løbet af ca. tyve minutter. På trods af alle disse faktorer døde inspektøren som en følge af ulykken.
Formålet med den Maritime Havarikommissions undersøgelse af ulykken var at fastlægge de omstændigheder, der førte til inspektørens fald fra lodslejderen og ydermere at klarlægge, hvorfor de involverede parters beredskabsplaner ikke var effektive til at redde inspektøren, før han druknede. Fokus for undersøgelsen var de involverede parters (NORD GARDENIA, SKAW-LINK III og MAN Diesel) praksis, nedskrevne procedurer og nødberedskab. Analysen sigter specifikt mod at undersøge interaktionen mellem de forskellige initiativer, der blev taget for at redde inspektøren.
Rapporten kan hentes i PDF format her.